Otwarcie subkonta

Uśmiechnięte dziecko na wózkuZainteresowani otwarciem na rachunku bankowym Fundacji subkonta w celu zbierania funduszy powinny:

 

pobrać „Wniosek o otwarcie subkonta dla szpitali (ten wniosek tylko jeśli to szpital będzie właścicielem subkonta)

docdoc

 

pobrać „Wniosek o otwarcie subkonta dla osoby fizycznej”

docdoc

 

wypełnij Oświadczenie Wnioskodawcy-Dysponenta

doc

 

oraz Oświadczenie Podopiecznego ​

doc

 

Wnioskodawcą o otwarcie subkonta może być:

  • pacjent
  • prawni opiekunowie pacjenta (w przypadku osoby niepełnoletniej lub całkowicie ubezwłasnowolnionej)

Hasło subkonta musi być unikatowe. W tym celu należy uzgodnić je telefonicznie z biurem Fundacji

 

Dysponentami zebranych środków mogą być:

  • pacjent
  • prawni opiekunowie pacjenta
  • inny członek rodziny
  • Wskazane jest, aby było dwóch dysponentów subkonta
    W przypadku dysponentów we wniosku należy wpisać:
  • imię i nazwisko
  • numer dowodu osobistego
  • aktualny adres zamieszkania, który jest też adresem do wysyłania korespondencji
    W przypadku różnych adresów zamieszkania i do korespondencji prosimy o podanie obu.
  • numery telefonów kontaktowych do godziny 15.00
  • adres e-mailowy

We wniosku w polu „Opinia lekarza prowadzącego” – lekarz prowadzący pacjenta winien wskazać powód konieczności zbierania pieniędzy (kosztowne leki, zabiegi rehabilitacyjne nierefundowane przez NFZ, konieczność przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, inne wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją chorego)
Dysponenci subkonta składają swoje podpisy pod oświadczeniem o zapoznaniu się i przyjęciu warunków otwierania i funkcjonowania subkont oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

 

Wniosek w formie papierowej należy złożyć w siedzibie Fundacji lub przesłać na adres:

Dolnośląska Fundacja Rozwoju Ochrony Zdrowia
54 - 154 Wrocław, ul. Lotnicza 37

Do wniosku należy dołączyć kserokopie następujących dokumentów:

  • orzeczenie o niepełnosprawności,
  • wypisy ze szpitali lub inną dokumentację wskazującą na dotychczasowy przebieg leczenia,
  • zaświadczenie od lekarza o konieczności stosowania specjalnej diety,
  • zaświadczenie od lekarza o konieczności zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomocy edukacyjnych, itp.
  • w przypadku leczenia poza granicami kraju – dokładną nazwę i adres szpitala, kliniki i ewentualny kosztorys takiego leczenia.
  • oświadczenie o osiąganych dochodach w roku podatkowym poprzedzającym otwarcie subkonta.

 

Dysponenci subkonta po złożeniu wniosku w biurze Fundacji otrzymują pismo stwierdzające fakt otworzenia subkonta
wraz z numerem rachunku bankowego, na który darczyńcy mogą wpłacać darowizny:

  • nr 45 1240 1994 1111 0000 2495 6839
  • nr 79 1240 1994 1111 0010 1861 8795